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入校の仮お申し込み

入校の仮お申し込み

お申し込みをご検討いただき、ありがとうございます。

WEBでのお申し込みは、下記フォームより受け付けています。

仮お申し込みでは、料金は発生しません。正式な受け付けは、こちらから改めてご連絡いたします。 合宿コースは、時期によってはご希望の入校日をご案内できない場合がございます。 Eメールでのお問い合わせは24時間お受けしておりますが、回答は当社営業時間内での返信とさせていただきます。

    仮申し込み内容
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    「通学コース」の方のみお答えください

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    「合宿コース」の方のみお答えください

    【合宿コースのみ必須】
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    第1希望:
    年 月

    第2希望:
    年 月
    ■ 通学入校日
    毎週水曜日/PM5:30～　毎週土曜日/PM2:00～
    ■ 合宿入校日
    毎週火・木・土曜日
    ※入校希望日が休日の場合、前日が入校日となります。
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    入校者さま情報
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    年月日
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    【必須】質問に対する返信用

    ※お客さまの迷惑メール対策などで届かない場合は、ドメイン「@jyohoku-ds.co.jp」を受信できるように設定してください。

    【必須】(ハイフンなし)
    【お持ちの方は必須】
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    各種申告欄

    交通違反・事故および行政処分歴がありますと、卒業しても運転免許を受けられない場合があります。正しくご記入ください。

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    【ある方のみ必須】
    【必須】
    【ある方のみ必須】

    ★下記の病気をお持ちの方は、症状によっては運転免許が取得できない場合があります。
    必ず入校前に住所地の運転免許試験場にて適性相談の受講をお願いいたします。

    • 認知症
    • てんかん
    • 無自覚性の低血糖症
    • 重度の眠気の症状を呈する睡眠障害
    • 統合失調症
    • 再発性の失神
    • そううつ病
    • アルコール、覚醒剤等の依存症
    【必須】
    未成年の方のみお答えください

    未成年者は、保護者の同意が必要です。
    保護者の方に同意確認の連絡を差し上げる場合がございますので、あらかじめご了承ください。

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    【任意】(ハイフンなし)
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